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Dengue

Fernando S. V. Martins & Terezinha Marta P.P. Castiñeiras

O dengue* é uma doença infecciosa causada por um arbovírus (existem quatro tipos diferentes de vírus do dengue - 1, 2, 3 e 4), que ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais do mundo, inclusive no Brasil. As epidemias geralmente ocorrem no verão, durante ou imediatamente após períodos chuvosos. O dengue está se expandindo rapidamente, e espera-se que nos próximos anos a transmissão aumente significativamente no mundo.

Transmissão

O dengue pode ser transmitido por duas espécies de mosquitos (Aëdes aegypti e Aëdes albopictus), que picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem atividade durante a noite. O Aëdes aegypti também pode transmitir a  febre amarela. No Brasil, estão circulado os virus 1, 2 e 3. O vírus 3 está presente desde dezembro de 2000 (foi isolado em janeiro de 2001, no Rio).

Os transmissores de dengue, principalmente o Aëdes aegypti, proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações (casas, apartamentos, hotéis etc) em qualquer coleção de água relativamente limpa (caixas d'água, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromélias, que acumulam água na parte central (aquário), também podem servir como criadouros. O único modo possível de evitar ocorrência de epidemias e a introdução de um novo tipo do vírus do dengue é através do controle dos transmissores (Aëdes aegypti e Aëdes albopictus). 

A transmissão do dengue é mais freqüente em cidades, mas também pode ocorrer em áreas rurais. Em locais com altitudes superiores a 1200 metros, a transmissão da doença é incomum. Uma pessoa não transmite dengue diretamente para outra. Para que isto ocorra, é necessário que o mosquito se alimente com o sangue de uma pessoa infectada e, após um período de incubação de 8 a 10 dias, pique um outro indivíduo que ainda não teve a doença. 

Riscos

Cerca de dois bilhões e meio de pessoas vivem em áreas de risco de transmissão de dengue e a doença é endêmica em mais de 100 países de todos os Continentes, com exceção da Europa. A Organização Mundial da Saúde estima que, no mundo, ocorram entre 50 e 100 milhões de casos, resultanto em cerca de 500 mil internações e 20 mil óbitos por ano.

No Brasil, a erradicação do A. aegypti na década de 30, levada a cabo para o controle da febre amarela, fez desaparecer também o dengue. No entanto, em 1976 o Aëdes aegypti foi reintroduzido no Brasil, definitivamente, em Salvador (BA). Em 1981 ocorreu uma epidemia dengue (vírus 1 e 4) em Boa Vista (RR) e, atualmente, a doença é registrada em todas as Regiões do país [Tabela]. No Rio de Janeiro já ocorreram quatro grandes epidemias, em 1986-87 (vírus 1), 1990-91 (vírus 2), 2001-02 (vírus 3) e 2007-08 (vírus 2 - principalmente - e 3).

Dengue no Brasil.
Casos confirmados, por local de transmissão: 1996 - 2005

Região	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005*	Total
Norte	22.174	27.018	15.118	30.848	63.400	30.672	46.672	31.573	41.487	311.657
Nordeste	190.234	224.833	111.327	121.920	188.963	312.519	214.705	42.219	118.257	1.651.121
Sudeste	22.633	229.630	41.111	53.657	173.691	384.999	83.594	31.001	35.452	1.090.062
Sul	1.197	2.994	1.416	4.503	3.731	16.224	22.507	3.554	5.020	66.336
Centro-Oeste	12.965	20.552	14.115	17.197	34.529	68.690	36.164	15.528	41.580	277.101
Total	249.203	505.027	183.087	228.125	464.314	813.104	403.642	123.875	241.796	3.396.277

* dados sujeitos à revisão.
Fonte: Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde, 2006.

Medidas de proteção individual

Ainda não existem vacinas disponíveis contra o dengue, embora as pesquisas estejam em fase avançada e pelo menos uma entrou em fase de testes. Uma vacina contra o dengue deve, necessariamente, proteger contra os quatro tipos de virus, uma vez que se não fosse eficaz contra todos os tipos poderia aumentar o risco de formas graves.

A transmissão do dengue ocorre em áreas que também são de risco potencial para febre amarela (a vacina deve estar atualizada) e, geralmente, também para malária. Devem ser adotadas, portanto, medidas de proteção contra infecções transmitidas por insetos, que são as mesmas empregadas contra a febre amarela e a malária. É importante saber que, embora a transmissão dessas doenças possa ocorrer ao ar livre, o risco maior é no interior de habitações.

O viajante deve usar, sempre que possível, calças e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos à base de dietiltoluamida  (DEET) ou picaridina (= icaridina) nas áreas expostas do corpo. Antes de adquirir um repelente, certifique-se da concentração de DEET  ou picaridina no produto. As concentrações usualmente recomendadas são de 30% a 35% (máximo de 50%) para o de DEET e de 20% para a picaridina. Além disto, em razão do risco de malária, deve procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e aplicar inseticida em aerosol nos locais onde for dormir. Em hipótese alguma devem ser utilizados inseticidas na pele.

Pessoas que estiveram em uma área de risco para dengue e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem procurar um Serviço de Saúde para esclarecimento diagnóstico. As áreas de transmissão do dengue podem ser as mesmas da febre amarela e da malária. Em todas as pessoas com suspeita de dengue que estiveram em áreas de transmissão dessas doenças, é importante que seja sempre afastado o diagnóstico de febre amarela e investigada a possibilidade de malária, doença para qual existe tratamento específico eficaz. Não existe comprovação da eficácia do uso de vitaminas do complexo B ou de pilulas de alho na profilaxia do dengue (ou de qualquer outra doença transmitida por vetores).

Recomendações para áreas de transmissão

O dengue é transmitido pela picada de mosquitos (mais comumente o Aëdes aegypti) que proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações. Estes mosquitos criam-se na água, obrigatoriamente. A fêmea do mosquito põe os ovos dentro de qualquer recipiente (caixas d'água, latas, pneus, cacos de vidro etc) que contenha água mais ou menos limpa. Os ovos ficam aderidos às paredes do recipiente, e não morrem mesmo quando a água é retirada. Não adianta, portanto, apenas substituir a água, mesmo que isto seja feito com freqüência. Destes ovos surgem as larvas, que depois de algum tempo vivendo na água, vão formar novos mosquitos adultos.

Quando está ocorrendo epidemias deve ser feita a aplicação de inseticida através do "fumacê", para reduzir a população de mosquitos adultos. O "fumacê" deve ser empregado apenas durante as epidemias, uma vez que a aplicação de inseticidas não acaba com os criadouros e, o que é indesejável, precisaria ser constantemente empregada para eliminar os novos mosquitos que se formam a partir das larvas. O controle do dengue deve ser feito, principalmente, através da eliminação dos criadouros de larvas. Para isto é importante que recipentes que possam encher-se de água sejam descartados ou fiquem protegidos com tampas. Qualquer recipiente com água e sem tampa, inclusive as caixas d'àgua, pode servir de criadouro para os mosquitos que transmitem dengue. Por isto, é importante eliminar os criadouros do mosquito transmissor. Além do dengue, se estará também evitando que a febre amarela, que não ocorre nas cidades brasileiras desde 1942, volte a ser transmitida. As medidas eficazes, em residências, escolas e locais de trabalho, são:

Dengue: medidas para eliminar os criadouros de Aëdes Substituir a água dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor de água. Desobstruir as calhas do telhado, para não haver acúmulo de água. Não deixar pneus ou qualquer recipiente que possa acumular água expostos à chuva. Manter sempre tampadas as caixas d'água, cisternas, barris e filtros. Acondicionar o lixo em sacos plásticos fechados ou latões com tampa.

A utilização, duas vezes por semana, de água tratada com cloro (40 gotas de água sanitária a 2,5% para cada litro) para regar bromélias, tem sido recomendada ** como forma de avitar a proliferação do Aëdes aegypti. Em condições experimentais, a utilização de cloro parece ser útil***, porém é desejável que sejam realizadas pesquisas adicionais que demonstrem (ou não) com absoluta segurança a efetividade do emprego rotineiro da água sanitária com este propósito.

Manifestações

A infecção causada por qualquer um dos quatro tipos (1, 2, 3 e 4) do vírus do dengue produz  as mesmas manifestações. A determinação do tipo do vírus do dengue que causou a infecção é irrelevante para o tratamento da pessoa doente. As manifestações do dengue, quando ocorrem, em geral aparecem (período de incubação) entre 3 e 15 dias (mais comumente entre 3 e 6 dias) após a picada de um mosquito infectado. O dengue é uma doença que, na grande maioria dos casos (mais de 95%), causa desconforto e transtornos, mas não coloca em risco a vida das pessoas. As manifestações iniciais são febre alta, dor de cabeça, muita dor no corpo e, às vezes, vômitos. É freqüente que, 3 a 4 dias após o início da febre, ocorram manchas vermelhas na pele, parecidas com as do sarampo ou rubéola, e prurido ("coceira"). Também é comum que ocorram pequenos sangramentos (nariz, gengivas).

A maioria das pessoas, após quatro ou cinco dias, começa e melhorar e recupera-se por completo, gradativamente, em cerca de dez dias. Em alguns casos (a minoria), nos três primeiros dias depois que a febre começa a ceder, pode ocorrer diminuição acentuada da pressão sangüínea. Esta queda da pressão caracteriza a forma mais grave da doença, chamada de dengue "hemorrágico".  Esta designação é imprecisa e pode  fazer com que se pense que sempre ocorrem sangramentos, o que não é verdadeiro. A gravidade está relacionada, principalmente, à diminuição da pressão sangüínea, que deve ser tratada rapidamente, uma vez que pode levar ao óbito. O dengue grave pode acontecer mesmo em quem tem a doença pela primeira vez.

O doente se recupera, geralmente sem nenhum tipo de problema. Além disto, fica imunizado contra o tipo de vírus  (1, 2, 3 ou 4) que causou a doença. No entanto, pode adoecer novamente com os outros tipos de vírus do dengue. Em outras palavras, se a infecção foi com o tipo 2, a pessoa pode ter novamente o dengue causado pelos vírus dos tipos 1, 3 ou 4. Em uma segunda infecção, o risco da forma grave é maior, mas não é obrigatório que aconteça.

As manifestações iniciais do dengue são as mesmas de diversas outras doenças (febre amarela, malária, leptospirose). Também não servem para indicar se o dengue vai ser mais grave. Por isto é importante sempre procurar rápido um Serviço de Saúde, para uma avaliação médica. A meningite meningocócica pode ser muito parecida com o dengue grave, mas a pessoa piora muito mais rápido (logo no primeiro ou segundo dia de doença). O dengue pode se tornar mais grave apenas quando a pessoa começa a melhorar, e o período mais perigoso vai até três dias depois que a febre desaparece.

O diagnóstico inicial de dengue é clínico (história + exame físico da pessoa) feito essencialmente por exclusão de outras doenças. É muito importante, por exemplo, saber se a pessoa não está com doença meningocócica ou leptospirose, que são tratáveis com antibióticos. A comprovação sorológica do diagnóstico de dengue poderá ser útil para outras finalidades (vigilância epidemiológica, estatísticas) e é um direito do doente, mas o resultado do exame comumente estará disponível apenas após a pessoa ter melhorado, o que o torna inútil para a condução do tratamento. O exame sorológico também não permite dizer qual o tipo de vírus que causou a infecção (o que é irrelevante) e nem se o dengue é "hemorrágico".

Feito o diagnóstico clínico de dengue, alguns exames (hematócrito, contagem de plaquetas) podem trazer informações úteis quando analisados por um médico, mas não comprovam o diagnóstico, uma vez que também podem estar alterados em várias outras infecções. A comprovação do diagnóstico, se for desejada por algum motivo, pode ser feita através de sorologia (exame que detecta a presença de anticorpos contra o vírus do dengue), que começa a ficar reativa ("positiva") a partir do quarto dia de doença.

A "prova do laço" é um procedimento (obsoleto) realizado com o aparelho de pressão, na tentativa de verificar fragilidade dos capilares (pequenos vasos sangüíneos) e, por vezes, recomendado como critério para identificar casos de dengue "hemorrágico". Além do dengue, a "prova do laço" pode estar positiva em diversas outras doenças (meningococcemia, leptospirose, rubéola etc) e até em pessoas saudáveis. Também pode estar negativa nos casos de dengue, inclusive nos mais graves ("hemorrágicos"). Não ajuda, portanto, a concluir se a pessoa está ou não com dengue ou se o dengue é mais grave.

Tratamento

O dengue não tem tratamento específico. Quando não há dúvida que a pessoa tem dengue, na maioria das vezes o médico pode recomendar que o tratamento seja feito em casa, basicamente com anti-térmicos analgésicos (febre e dor) e reidratação oral que deve ser iniciada o mais rápido possível. As pessoas que apresentem manifestações compatíveis com dengue devem observar o seguinte:

Dengue: cuidados e informações Procurar um Serviço de Saúde logo no começo das manifestações. Diversas doenças são muito parecidas com o dengue, e têm outro tipo de tratamento. Informar ao médico se estiver em uso de qualquer remédio. Alguns medicamentos utilizados no tratamento de outras doenças (Marevan®, Ticlid® etc.) podem aumentar o risco de sangramentos. O tratamento do dengue é feito com hidratação. Beber bastante líquido, evitando-se as bebidas com cafeína (café, chá preto). Não é preciso fazer nenhuma dieta. Os medicamentos não alteram a evolução do dengue e são empregados apenas para atenuar as manifestações  da doença (dor, febre). Não tomar remédios por conta própria. Todos os medicamentos podem ter efeitos colaterais e alguns que podem até piorar a doença.  Não tomar nenhum remédio para dor ou para febre que contenha ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral® etc.) - que pode aumentar o risco de sangramento. Os antiinflamatórios (Voltaren®, Profenid® etc.) também não devem ser utilizados como antitérmicos pelo risco de efeitos colaterais, como hemorragia digestiva e reações alérgicas. Os remédios que contém dipirona (Novalgina®, Dorflex®, Anador® etc.) devem ser evitados sem prescrição médica, pois podem diminuir a pressão ou, às vezes, causar manchas de pele parecidas com as do dengue. O paracetamol (Dôrico®, Tylenol® etc.), mais utilizado para tratar a dor e a febre no dengue, deve ser tomado rigorosamente nas doses e no intervalo prescritos pelo médico, uma vez que em doses muito altas pode causar lesão hepática.

É absolutamente necessário estar atento para as manifestações que podem indicar gravidade, o que pode acontecer, geralmente, a partir do momento em que a febre começa a ceder: Se qualquer uma destas manifestações aparecer, a pessoa deve ser levada imediatamente ao Serviço de Saúde mais próximo:

Dengue: manifestações indicativas de gravidade Dor constante abaixo das costelas, do lado direito (fígado). Suores frios por tempo prolongado, tonteiras ou desmaios ( pressão baixa). Pele fria e pegajosa por tempo prolongado (pressão muito baixa). Sangramentos que não param. Fezes escuras como borra de café (sangramento intestinal).

* O Cives utiliza a palavra dengue como substantivo masculino,  tal como registrado na maioria dos textos da literatura técnica médica desde que a doença foi descrita no Brasil.
**Superintendência de Saúde Coletiva da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, com base em pesquisa do Grupo de Trabalho de Entomologia do PEAa-RIO.
***SAUD, JI ; PEDRONI, K. K. L. & NAKANO, O. Efeito do hipoclorito de sódio sobre larvas do mosquito Aedes aegypti (Diptera: Culicidae). In: Simpósio Internacional de Iniciação Científica da Universidade de São Paulo - SIICUSP, 2002, Piracicaba. Resumos, 2002. p. 46-46